Alleen reizigers die volledig akkoord gaan met de voorwaarden in deze verklaring krijgen de mogelijkheid om een ESTA-aanvraag in te dienen. Indien u het aanvraagformulier namens iemand anders invult, dient u deze verklaring integraal voor te lezen aan de betrokken persoon. Daarna wordt u verzocht aan te geven of deze persoon instemt met de inhoud.

Ikzelf, de reiziger op wie dit segment van het ESTA-formulier van toepassing is, doe hierbij de volgende verklaring:

• Ik heb alle vragen en antwoorden in het ESTA-formulier die betrekking hebben op mijzelf, alsook deze specifieke verklaring, gelezen en begrepen, of heb ervoor gezorgd dat deze aan mij zijn voorgelezen.
• Het gedeelte van het ESTA-formulier dat op mij betrekking heeft, is naar mijn beste kennis en overtuiging volledig, correct en waarheidsgetrouw ingevuld met actuele en juiste informatie.
• Ik ben me er volledig van bewust en ga ermee akkoord dat de geldigheid van een verleende ESTA te allen tijde en zonder enige verplichting tot rechtvaardiging kan worden ingetrokken, bijvoorbeeld (doch niet uitsluitend) gebaseerd op nieuwe informatie die van invloed is op mijn in aanmerking komen voor een ESTA.
• Ik erken en aanvaard dat ik mogelijkerwijs administratieve of juridische sancties opgelegd kan krijgen als ik opzettelijk en bewust een aanzienlijk valse, fictieve of frauduleuze verklaring afleg of informatie verstrek in een ingediende ESTA-aanvraag, hetzij persoonlijk of door een vertegenwoordiger namens mij.
• Tijdens mijn verblijf in de Verenigde Staten op basis van een verleende ESTA-toestemming zal ik geen werk aannemen, geen arbeidsbetrekking aangaan, geen onderwijs volgen en geen buitenlandse mediavertegenwoordiging voeren.
• Gedurende mijn verblijf in de Verenigde Staten zal ik geen aanvragen indienen voor wijziging van mijn niet-immigratiestatus, noch verlenging van de maximale toegestane verblijfsduur aanvragen, noch een tijdelijke of permanente verblijfsvergunning aanvragen, tenzij ik hiervoor in aanmerking kom op basis van artikel 245(c)(4) van de Immigration and Nationality Act.
• Ik ben mij er terdege van bewust dat een eventuele afwijzing van mijn ESTA-aanvraag mij niet ontneemt van de mogelijkheid om een visum aan te vragen om naar de Verenigde Staten te reizen.
• Gedurende de volledige geldigheidsduur van mijn verleende ESTA doe ik afstand van alle rechten om het besluit van een ambtenaar van U.S. Customs & Border Protection met betrekking tot mijn toelaatbaarheid te herzien of hiertegen beroep aan te tekenen, tenzij dit betreft een asielaanvraag, evenals afstand doen van het recht om procedures tegen uitzetting aan te vechten die voortkomen uit een aanvraag voor toegang onder het Visa Waiver Program.
• Ik ben er volledig van doordrongen en aanvaard dat het toekennen van mijn ESTA-aanvraag niet automatisch impliceert dat ik toegelaten zal worden tot de Verenigde Staten onder het Visa Waiver Program. Het is namelijk mogelijk dat een ambtenaar van U.S. Customs & Border Protection bij aankomst in de Verenigde Staten mij de toegang kan ontzeggen indien daar reden toe is, zonder dat hieromtrent een motivering wordt gegeven.
• Zodra ik in de Verenigde Staten aankom, ga ik ermee akkoord dat U.S. Customs & Border Protection biometrische identificatiemethoden, zoals vingerafdrukken en foto’s, zal afnemen. Hiermee bevestig ik mijn instemming met alle clausules in deze verklaring.
• Ik geef toestemming aan U.S. Customs & Border Protection om tijdens het beoordelen van mijn ESTA-aanvraag controles uit te voeren aan de hand van rechtshandhavingsdatabanken.
• Ik erken en accepteer dat bij overtreding van deze verklaring mijn verblijf in de Verenigde Staten kan resulteren in uitzetting.