Alle voornamen |
|
Achternaam |
|
Nationaliteit en landcode |
|
Paspoortnummer |
|
Afgiftedatum |
|
Verloopdatum |
|
BSN / rijksregisternr. |
|
Geslacht |
|
Geboortedatum |
|
Geboorteplaats |
|
Geboorteland |
|
Heeft deze reiziger ooit andere officiële namen gehad dan de hierboven ingevulde? |
|
Heeft deze reiziger ooit andere officiële namen gehad dan de hierboven ingevulde? |
|
Andere officiële voornaam |
|
Andere officiële achternaam |
|
Heeft of had deze reiziger ook ooit een nationaliteit of staatsburgerschap, van enig ander land? |
|
Heeft of had deze reiziger ook ooit een nationaliteit of staatsburgerschap, van enig ander land? |
|
Welk land is dat? |
|
Is dat momenteel nog zo? |
|
Van |
|
Tot |
|
Verkregen door |
|
Namelijk door |
|
Is aan deze reiziger ooit een paspoort of identiteitsbewijs afgegeven, door een ander land? |
|
Is aan deze reiziger ooit een paspoort of identiteitsbewijs afgegeven, door een ander land? |
|
Land van uitgifte |
|
Documentnummer |
|
Verloopt in jaar |
|
Eerste voornaam ouder 1 |
|
Achternaam ouder 1 |
|
Eerste voornaam ouder 2 |
|
Achternaam ouder 2 |
|
Heeft deze reiziger een huidige of voormalige werkgever? |
|
Heeft deze reiziger een huidige of voormalige werkgever? |
|
Naam werkgever * |
|
Adres |
|
Telefoon |
|
Functietitel |
|
Heeft u een Global Entry lidmaatschap? |
|
Heeft u een Global Entry lidmaatschap? |
|
Lidnummer (PASSID) |
|
Heeft of had deze reiziger in de afgelopen vijf jaar een profiel bij Facebook, LinkedIn, Twitter of andere sociale media? |
|
Heeft of had deze reiziger in de afgelopen vijf jaar een profiel bij Facebook, LinkedIn, Twitter of andere sociale media? |
|
Platform |
|
Sociale media ID |
|
Platform |
|
Sociale media ID |
|
Platform |
|
Sociale media ID |
|
Platform |
|
Sociale media ID |
|
Heeft deze reiziger een lichamelijke of geestelijke aandoening welke een gevaar kan vormen voor de omgeving; gebruikt deze reiziger drugs; of lijdt deze reiziger momenteel aan een besmettelijke ernstige ziekte? |
|
Heeft deze reiziger een lichamelijke of geestelijke aandoening welke een gevaar kan vormen voor de omgeving; gebruikt deze reiziger drugs; of lijdt deze reiziger momenteel aan een besmettelijke ernstige ziekte? |
|
Is deze reiziger ooit gearresteerd of veroordeeld voor een misdrijf dat heeft geleid tot ernstige materiële schade of ernstig letsel aan een andere persoon of schade aan een overheidsinstelling? |
|
Is deze reiziger ooit gearresteerd of veroordeeld voor een misdrijf dat heeft geleid tot ernstige materiële schade of ernstig letsel aan een andere persoon of schade aan een overheidsinstelling? |
|
Heeft deze reiziger ooit een wet overtreden omtrent bezit, gebruik of distributie van illegale verdovende middelen? |
|
Heeft deze reiziger ooit een wet overtreden omtrent bezit, gebruik of distributie van illegale verdovende middelen? |
|
Is deze reiziger van plan om deel te nemen of heeft deze reiziger ooit deelgenomen aan terrorisme, spionage, sabotage of genocide? |
|
Is deze reiziger van plan om deel te nemen of heeft deze reiziger ooit deelgenomen aan terrorisme, spionage, sabotage of genocide? |
|
Heeft deze reiziger ooit een poging gedaan om zichzelf of anderen frauduleus een visum of toegang tot de Verenigde Staten te verschaffen? |
|
Heeft deze reiziger ooit een poging gedaan om zichzelf of anderen frauduleus een visum of toegang tot de Verenigde Staten te verschaffen? |
|
Zoekt deze reiziger momenteel werk in de Verenigde Staten of heeft deze reiziger ooit in de Verenigde Staten gewerkt zonder voorafgaande toestemming van de Amerikaanse overheid? |
|
Zoekt deze reiziger momenteel werk in de Verenigde Staten of heeft deze reiziger ooit in de Verenigde Staten gewerkt zonder voorafgaande toestemming van de Amerikaanse overheid? |
|
Is deze reiziger ooit een visum voor de V.S. ontzegd; of is deze reiziger ooit toegang tot de Verenigde Staten geweigerd; of heeft deze reiziger ooit een aanvraag voor toelating tot Amerika ingetrokken? |
|
Is deze reiziger ooit een visum voor de V.S. ontzegd; of is deze reiziger ooit toegang tot de Verenigde Staten geweigerd; of heeft deze reiziger ooit een aanvraag voor toelating tot Amerika ingetrokken? |
|
Is deze reiziger ooit langer in de Verenigde Staten gebleven dan toegestaan door de Amerikaanse immigratiedienst? |
|
Is deze reiziger ooit langer in de Verenigde Staten gebleven dan toegestaan door de Amerikaanse immigratiedienst? |
|
Is deze reiziger op of na 1 maart 2011 in Cuba, Irak, Iran, Jemen, Libië, Noord-Korea, Soedan, Somalië en/of Syrië geweest, of heeft deze reiziger de nationaliteit van een van deze landen? |
|
Is deze reiziger op of na 1 maart 2011 in Cuba, Irak, Iran, Jemen, Libië, Noord-Korea, Soedan, Somalië en/of Syrië geweest, of heeft deze reiziger de nationaliteit van een van deze landen? |
|
Akkoordverklaring |
|
|